New Regulations for Cesarean Sections: Reimbursement Criteria from February

Στη βάση νέων κανόνων, κριτηρίων και τεκμηρίωσης θα αποζημιώνονται οι καισαρικές τομές από τον Οργανισμό Ασφάλισης Υγείας με το σχετικό πλαίσιο να τίθεται, μάλιστα, σε εφαρμογή από τα μέσα Φεβρουαρίου. Στόχος του ΟΑΥ, ο οποίος, όπως πληροφορούμαστε, συζήτησε εκτενώς το προηγούμενο διάστημα το συγκεκριμένο ζήτημα με την αρμόδια επιστημονική εταιρεία των γιατρών, είναι να μπει τέλος στις ασάφειες γύρω από το αν μια καισαρική γίνεται για ιατρικούς λόγους ή αποτελεί επιλογή των γυναικών, αλλά και να περιοριστούν οι διαφορετικές ερμηνείες που μέχρι σήμερα δίνονταν σε μη «ξεκάθαρες» περιπτώσεις.
Η εφαρμογή των νέων κανονισμών δεν είναι, βεβαίως, άσχετη με την προσπάθεια που καταβάλλει το υπουργείο Υγείας για προώθηση του φυσιολογικού τοκετού, που είναι φυσικά αποτέλεσμα του τεράστιου ποσοστού καισαρικών τομών που καταγράφει η Κύπρος βάσει εθνικών, ευρωπαϊκών αλλά και διεθνών δεδομένων.
Σύμφωνα με τα δεδομένα αυτά, από το 2021 μέχρι και το 2025 το 60% (το 2023 το ποσοστό ανέβηκε στο 62,3%) των γεννήσεων στην Κύπρο έγιναν με καισαρική τομή τη στιγμή που στα υπόλοιπα κράτη-μέλη της Ευρωπαϊκής Ένωσης, αν και καταγράφονται σε κάποιες χώρες, επίσης, υψηλά ποσοστά, δεν φθάνουν τα επίπεδα της Κύπρου καθώς περιορίζονται μεταξύ 17% και 40%.
Στόχος του νέου πλαισίου κανονισμών, οι οποίοι πηγάζουν από τις Κλινικές Κατευθυντήριες Οδηγίες της Καισαρικής Τομής τις οποίες εφάρμοσε ο ΟΑΥ με τη συμμετοχή όλων των εμπλεκομένων, είναι η καταγραφή και τεκμηρίωση των σχετικών ενδείξεων διενέργειας καισαρικής, καθώς και η αξιολόγηση συγκεκριμένων δεικτών ποιότητας τους οποίους θα αξιολογεί ο ΟΑΥ σε ετήσια βάση.
Οι κανονισμοί ξεκαθαρίζουν ποιες περιπτώσεις καισαρικών τομών θεωρούνται ιατρικά δικαιολογημένες, όπως όταν υπάρχει πρόβλημα με τη θέση του μωρού, πολύδυμη κύηση, σοβαρές επιπλοκές στην εγκυμοσύνη ή κίνδυνος για τη ζωή της μητέρας και του παιδιού, καθώς και ποιες περιπτώσεις αφορούν επιλογή της μητέρας, χωρίς να υπάρχει ιατρική ανάγκη.
Σε όλες τις περιπτώσεις, το βασικό στοιχείο είναι πλέον η υποχρέωση για τεκμηρίωση. Δηλαδή, οι γιατροί και τα νοσηλευτήρια θα καταγράφουν με λεπτομέρεια τους λόγους που οδήγησαν στην απόφαση για καισαρική, είτε μέσα από εξετάσεις, όπως υπερηχογραφήματα και καρδιοτοκογραφήματα, είτε με σαφή αναφορά στο εξιτήριο της ασθενούς.
Σύμφωνα, λοιπόν, με τη σχετική ενημέρωση των γυναικολόγων-μαιευτήρων από τον ΟΑΥ, η καισαρική τομή θα αποζημιώνεται μόνο όταν ισχύει και τεκμηριώνεται τουλάχιστον μία από τις καθορισμένες ενδείξεις. Ο ΟΑΥ διευκρινίζει ρητά ότι οι ενδείξεις αυτές μπορούν να είναι περισσότερες από μία, γεγονός που σημαίνει ότι ο γιατρός οφείλει να καταγράφει όλο το σύνολο των ιατρικών ή κλινικών παραγόντων που οδήγησαν στην απόφαση για καισαρική τομή και όχι μόνο έναν επιμέρους λόγο.
Παράλληλα, ξεκαθαρίζεται ότι η αποζημίωση δεν εξαρτάται αποκλειστικά από το αν υπάρχει ένδειξη, αλλά και από το αν τηρούνται οι απαιτήσεις τεκμηρίωσης.
Ανάλογα με την περίπτωση, τα απαραίτητα στοιχεία είτε πρέπει να καταχωρούνται στο σύστημα πληροφορικής κατά την υποβολή της απαίτησης αποζημίωσης είτε να διατηρούνται στον ιατρικό φάκελο του γιατρού ή του νοσηλευτηρίου για τουλάχιστον δύο έτη, ώστε να είναι διαθέσιμα σε ενδεχόμενο έλεγχο. Σε κάθε περίπτωση, η ένδειξη ή οι ενδείξεις, καθώς και η συνολική κλινική εικόνα, πρέπει να καταγράφονται με σαφήνεια στο εξιτήριο.
Τι προβλέπουν οι νέοι κανονισμοί
Σύμφωνα με την ενημέρωση και όπως προβλέπεται από τους νέους κανονισμούς, η καισαρική θα αποζημιώνεται τόσο σε περιπτώσεις προγραμματισμένης επέμβασης με σαφή ιατρική αιτιολόγηση, όσο και σε επείγουσες καταστάσεις όπου υπάρχει άμεση ή μη άμεση απειλή για τη ζωή της μητέρας ή του εμβρύου. Το νέο πλαίσιο καλύπτει, επίσης, τις περιπτώσεις καισαρικής κατόπιν επιλογής της μητέρας χωρίς ιατρική ένδειξη, οι οποίες εξακολουθούν να αποζημιώνονται, αλλά υπό αυστηρές προϋποθέσεις.
Συγκεκριμένα, η αποζημίωση προβλέπεται στις εξής περιπτώσεις:
>> Προγραμματισμένη καισαρική τομή, όταν υπάρχει σαφής ιατρική ένδειξη, όπως προβλήματα θέσης του εμβρύου (π.χ. ισχιακή προβολή), πολύδυμη κύηση υπό συγκεκριμένες προϋποθέσεις, προδρομικός ή διεισδυτικός πλακούντας, σοβαρή μητρική ή εμβρυική πάθηση, λοιμώξεις που εγκυμονούν κίνδυνο για το νεογνό ή προηγηθείσα καισαρική τομή, εφόσον έχει προηγηθεί τεκμηριωμένη ενημέρωση της εγκύου.
>> Επείγουσα καισαρική τομή, όταν υπάρχει άμεση ή μη άμεση απειλή για τη ζωή της μητέρας ή του εμβρύου, όπως υποψία ρήξης μήτρας, αποκόλληση πλακούντα, σοβαρή εμβρυϊκή δυσχέρεια, παθολογικό καρδιοτοκογράφημα, προεκλαμψία με επιπλοκές ή αποτυχία εξέλιξης του φυσιολογικού τοκετού.
>> Καισαρική κατόπιν επιλογής της μητέρας χωρίς ιατρική ένδειξη, μόνο υπό αυστηρές προϋποθέσεις: Πρέπει να έχει προηγηθεί αναλυτική συζήτηση με τον γιατρό για τους κινδύνους και τα οφέλη, να έχουν καταγραφεί οι λόγοι του αιτήματος και να υπάρχει ενυπόγραφη συγκατάθεση και το σχετικό έντυπο τεκμηρίωσης.
Κοινός παρονομαστής σε όλες τις περιπτώσεις, όπως επισημαίνει και ο ΟΑΥ, είναι η υποχρέωση πλήρους τεκμηρίωσης με τον Οργανισμό να ξεκαθαρίζει ότι η ένδειξη ή οι ενδείξεις που οδήγησαν στην καισαρική, καθώς και η συνολική κλινική εικόνα, πρέπει να καταγράφονται με σαφήνεια ενώ όπου απαιτείται, πρέπει να υποβάλλονται και τα σχετικά αποδεικτικά στοιχεία (όπως υπερηχογραφήματα ή καρδιοτοκογραφήματα). Στην αντίθετη περίπτωση, η καισαρική τομή δεν αποζημιώνεται.
Σχέδιο κινήτρων και «ποινών»
Οι νέοι κανονισμοί δεν σχετίζονται με παλαιότερο σχεδιασμό του ΟΑΥ, ο οποίος δεν έχει τεθεί σε εφαρμογή και δεν έχει ακόμα οριστεί χρονοδιάγραμμα για την εφαρμογή του, που προέβλεπε κίνητρα προς τους γιατρούς για προώθηση του φυσιολογικού τοκετού και ποινές στις περιπτώσεις κατά τις οποίες το ποσοστό των καισαρικών τομών που διενεργούν είναι μεγαλύτερο του καθορισμένου επί του συνόλου των τοκετών που πραγματοποιεί.
Όπως αναφέρουν πληροφορίες του «Φ», ο συγκεκριμένος σχεδιασμός βρίσκεται ακόμα υπό συζήτηση και ο διάλογος μεταξύ του υπουργείου Υγείας, του Οργανισμού και της αρμόδιας ιατρικής επιστημονικής εταιρείας, δεν έχει πάρει την τελική του μορφή.
Η εφαρμογή των νέων κανονισμών από τις 16 Φεβρουαρίου και η συμμόρφωση των γιατρών σε αυτούς, ενδεχομένως, μάλιστα, να δώσει ενδείξεις στη συνέχεια και για το κατά πόσον επιβάλλεται τελικά η εφαρμογή του σχεδίου κινήτρων και «ποινών».
Υπενθυμίζεται ότι μέσω του σχεδίου, όπως αυτό είχε δημοσιοποιηθεί, εισάγεται επιβράβευση (5%–15%) επί της αποζημίωσης του γιατρού εάν διατηρεί τα ποσοστά μη επιπλεγμένων καισαρικών κάτω από συγκεκριμένα όρια και ποινή (έκπτωση στις απολαβές) έως και 35%, αν τα ποσοστά είναι πολύ υψηλά.